PPDB #4730 – SMKN 1 CIPATAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMKN 1 CIPATAT

Jl. Terusan Cirata No.29, Sarimukti, Kec. Cipatat, Kabupaten Bandung Barat, Jawa Barat 40554

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

FACHRY IBNU HARTANA

Laki - Laki

BANDUNG BARAT

2012-04-05

0128956968

3217070504120002

Islam

KP.NYOMPLONG RT 001, RW 014, DESA CIPATAT, KECAMATAN CIPATAT, KABUPATEN BANDUNG BARAT

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

HANA DIRGAYU HARTANA

NURFITRIANI

GRAHA BUKIT RAYA BLOK C.6NO 45 KELURAHAN CILAME KECAMATAN NGAMPRAH

GRAHA BUKIT RAYA BLOK C.6NO 45 KELURAHAN CILAME KECAMATAN NGAMPRAH

085860938157

085798118524

BURUH HARIAN LEPAS

MENGURUS RUMAH TANGGA

SMA Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Ridwan Gunawan, S.P.,M.P. )

Orang Tua / Wali*

( HANA DIRGAYU HARTANA )

*PPDB SMKN 1 CIPATAT 2022 / 2023