PPDB #4713 – SMKN 1 CIPATAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMKN 1 CIPATAT

Jl. Terusan Cirata No.29, Sarimukti, Kec. Cipatat, Kabupaten Bandung Barat, Jawa Barat 40554

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Fadil Alhadi

Laki - Laki

Kab Bandung Barat

2010-09-19

0102826822

3217081909100002

Islam

Kp Medalwangi,RT 003 RW 013 No 13 Desa Mandalasari Kecamatan Cipatat kabupaten Bandung Barat,kode pos 40754 Provinsi Jawa Barat.

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Nandang Rochaendi

Dini Marwiani

Kp Medalwangi,RT 003 RW 013 No 13 Desa Mandalasari Kecamatan Cipatat kabupaten Bandung Barat,kode pos 40754 Provinsi Jawa Barat.

Kp Medalwangi,RT 003 RW 013 No 13 Desa Mandalasari Kecamatan Cipatat kabupaten Bandung Barat,kode pos 40754 Provinsi Jawa Barat.

085795336164

085864501944

Pekerja Harian Lepas

Ibu Rumah Tangga

SMA Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Ridwan Gunawan, S.P.,M.P. )

Orang Tua / Wali*

( Nandang Rochaendi )

*PPDB SMKN 1 CIPATAT 2022 / 2023